ТИПОВА ФОРМА
первинного повідомлення про підозру
на випадок насильства щодо дитини
________________________________________________________________
(найменування закладу освіти, культури, охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжних центрів, дитячих та молодіжних громадських об’єднань, інших громадських об’єднань, що є суб’єктами молодіжної роботи,
які контактують з дітьми)
Дата події або виявлення: _____ ____________ 20____ р.
1. Інформація про дитину:
прізвище ________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________
вік дитини: ______________________________________________________
соціальний статус (за потреби):
дитина з інвалідністю;
дитина-сирота;
дитина, позбавлена батьківського піклування;
інше: _________________________________________________________.
2. Інформація про особу, яка повідомляє:
прізвище ________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________
найменування посади: ____________________________________________
контактний номер телефону: ______________________________________.
Опис ситуації: ____________________________________________________
(зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
3. Інформація про ознаки насильства/поведінку дитини:
тілесні ушкодження;
страх, уникання контакту;
розповіді про образи/тиск;
інше: _________________________________________________________.
4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):
поінформовано відповідальну особу закладу;
поінформовано батьків/інших законних представників;
поінформовано службу у справах дітей;
поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної поліції;
інше: _________________________________________________________.
|
_____________________ |
_____________________ |